1
2
3

הנדון: תנאי הצטרפות לחבילת מעקב חודשית

אני החתום מטה, , בעל ת.ז. , מצהיר ומאשר בזאת כדלקמן:
  1. במסגרת תוכנית הטיפול במרפאה, הבעתי את רצוני להצטרף למעקב חודשי וליהנות משאר ההטבות המפורטות בסעיף 3 להלן (להלן, יחדיו: "חבילת המעקב החודשית").
  2. עלות חבילת המעקב החודשית היא מאה וחמישים (150) ₪, אשר ישולמו למרכז באמצעות הוראת קבע בכרטיס אשראי ביום העשירי לכל חודש קלנדרי שוטף (או תשלום יחסי בעבור חלק יחסי ממנו). תקופת המינוי שלי בתשלום לחבילת המעקב החודשי תכונה להלן: "תקופת המינוי".
  3. במהלך תקופת המינוי, אהיה זכאי להטבות הבאות:
    1. ככל שאאפשר זאת למרכז, המרכז יעקוב באמצעות צוותו הרפואי (קרי, הרופא המטפל, דיאטנית, אחות מוסמכת וכיוצא באלו) (להלן: "הצוות הרפואי") באופן אקטיבי בתדירות של אחת לשבוע, לכל הפחות, וככל שימצא לנכון, בהתאם לשיקול דעתו הבלעדי של הצוות הרפואי, ייזום אליי פנייה מעת לעת באמצעות פרטי ההתקשרות שמסרתי למרכז;
    2. ליווי והדרכה ע"י אחות מומחית לסוכרת מטעם המרכז לפי פניית המטופל או בהתאם לשיקול הדעת של הצוות הרפואי;
    3. פגישה עם דיאטנית מטעם המרכז בתעריף מוזל המשקף הנחה בשיעור 15% מתעריפי המרכז המלאים, כפי שישתנו מעת לעת. הטבה זאת ניתנת לניצול אחת לרבעון קלנדרי בלבד ומותנית בתקופת מינוי של שלושה חודשים לפחות, כך שאם אנצל את ההטבה כאמור ואחליט לסיים את תקופת המינוי שלי לפני השלמת שלושה חודשים, המרכז יהא רשאי לחייב את כרטיס האשראי שלי בגובה ההנחה כאמור;
    4. בדיקת A1C מהירה מטעם המרכז ללא עלות אחת לרבעון קלנדרי. הטבה זאת ניתנת לניצול אחת לרבעון קלנדרי בלבד ומותנית בתקופת מינוי של שלושה חודשים לפחות, כך שאם אנצל את ההטבה כאמור ואחליט לסיים את תקופת המינוי שלי לפני השלמת שלושה חודשים, המרכז יהא רשאי לחייב את כרטיס האשראי שלי בגובה ההטבה כאמור;
  4. המרכז שומר לעצמו את הזכות לשנות מעת לעת את עלויות חבילת המעקב החודשית ותוכנה (לרבות ביטולה), בהתאם לשיקול דעתו הבלעדי, בהודעה של שבעה ימים מראש.
  5. באפשרותי להקפיא או לבטל את חבילת המעקב החודשית ביום הראשון לכל חודש קלנדרי בהודעה מראש שאמסור למרכז (באמצעות מספר הטלפון או כתובת הדואר האלקטרוני המפורטת מטה) לפחות 3 ימי עסקים לפני תחילת אותו החודש.
חתימת המטופל: נקה

חברת DMC מחויבת לשמירת על פרטיות לקוחותיה, לידיעתך, המידע אודותיך, שמסירתו תלויה ברצונך ובהסכמתך, יישמר במאגרי המידע החברה וישמש את החברה, אלא אם תודיע לה אחרת בכתב, לצורך פניות בדיוור ישיר בקשר עם שירותים ומוצרים שמספקת החברה או צדדים שלישיים וכן למטרת מחקר שיווקי ורפואי. החברה לא תעביר את פרטיך לצד שלישי אלא אם תאשר לה לעשות כן.